沈教授神經系統學 學習心得

Clerk 5  104097  黃奕軒

一、週三考試這3題自我檢討

略

二、這兩週由沈教授的課程學到什麼?

記得在課前預習影片和講義時，雖然覺得沈教授在《醫智庫》與《沈伯伯神經影像學習園地》的影片講解得很清晰、標示也很仔細，但面對頭部外傷、出血性中風及梗塞性中風龐大的資訊量，我依然覺得黑白傻傻分不清，容易感到慌亂與混淆。然而，透過沈教授這兩週小班制的問答互動教學，老師總能敏銳地發現我們的盲點，帶領我們從看片子，進階到讀懂病理機轉與臨床邏輯。

課程一開始，老師先幫我們複習大三上過的基本影像神解構造，包括各個腦室、腦池、腦裂及腦溝的辨認，也再次強調腦溝越寬、腦室越大，代表年紀越大，如同皺紋，因為年紀越大，腦組織會萎縮，較不飽滿，不要誤以為腦溝越深越好。

兩週的實體課程，老師帶我們看最近急診和病房的病歷，這樣的方式，和單純聽課寫筆記很不一樣，讓我們可以以影像科醫師的視角及思維進行判讀，實際練習判讀影像的技能。每個case一開始，老師都會透過PACS觀察整體Brain CT的狀況，才不會漏掉任何關鍵線索：

1.      腦溝深淺與年齡對照：觀察 Subarachnoid space寬窄。腦溝太寬、腦室擴大通常代表高齡或腦組織萎縮；同時評估灰白質對比，對比好較不會失智。

2.      Temporal horn有沒有擴大：Temporal horn位於側腦室最低處，對Hydrocephalus極為敏感，若觀察到 Temporal horn 膨大，必須高度懷疑水腦症。

3.      「灰暗」腦組織的鑑別：若有Mass Effect擠壓，要再分辨是急性期梗塞導致的Cytotoxic edema、腫瘤/膿瘡的Vasogenic edema、外傷挫傷的Contusion；若無擠壓，可能是Leukoaraiosis、舊梗塞/外傷殘留的Encephalomalacia或Lacune。

4.      生理性與病理性鈣化：觀察有沒有雙側蒼白球、松果體、側腦室脈絡叢的生理性鈣化；以及椎動脈、MCA 等大血管因Atherosclerosis導致的病理性鈣化。

5.      副鼻竇和乳突部是否有空氣：若副鼻竇沒有空氣，需懷疑有鼻竇炎；若乳突部沒有空氣，暗示有中耳炎。

6.      眼球對稱性：觀察雙側水晶體是否同向、有無共軛偏斜。

7.      顱骨完整性：檢查有無骨折或做過顱骨切除術。

8.      軟組織外傷：觀察是否有頭皮腫脹，提示撞擊發生的直接受力位置（Coup site）。

沈教授強調，影像判讀不是單純看影像，而是要結合病患主訴與神經學症狀，思考需要進行的鑑別診斷與影像安排，每個病歷，老師都帶我們一步步練習使用判讀指引，越來越熟悉如何判斷病灶的位置、發生的時間及病生理機轉。

當病患有急性的神經學症狀（如半身無力、言語障礙、面癱、意識混亂等），CT 可以作為第一線鑑別診斷：

當CT有Findings時，能立即確診出血性中風，或精確排除腦腫瘤、慢性硬腦膜下血腫（Chronic SDH）等類似中風症狀的非 CVA 疾病。若為Deep ICH，待病情穩定後可安排 MRI（含T1WI、SWAN與FLAIR序列）評估是否合併其他Small vessel diseases；若為Lobar ICH、年輕中風或懷疑血管異常，應緊急安排CTA、DSA尋找動脈瘤與血管畸形，若伴隨顯著Perifocal edema，則須透過Contrast CT/MRI排除腫瘤出血；而Spontaneous SAH則需立即實施CTA、DSA定位動脈瘤，並迅速進行線圈栓塞或手術夾閉以防範再出血。此外，若CT發現為 Chronic SDH或顯著腫瘤壓迫，則應轉介神經外科進行鑽孔引流或手術評估。

反之，若CT Negative，仍不能排除急性缺血性腦梗塞，因為細胞毒性水腫在缺血數小時內於 CT 上極難察覺，Lacunar infarction更需要數天後才顯影。此時，判讀關鍵在於尋找Hyperdense vessel sign或Early sign of large vessel infarction。接著，依臨床需求排檢，安排 CT Perfusion評估Mismatch（Penumbra vs. Core）以決定動脈溶栓或取栓；甚至進一步安排 MRI（DWI/ADC）即時看到梗塞區的腦水腫變化，精確定位腦幹或微小梗塞。

三、對整個醫學影像部教學的感覺

略….

四、其它

我非常喜歡沈教授這一系列系統化且充滿熱情的教學！沈教授不僅在課前就精心建置了《醫智庫》與《沈伯伯神經影像學習園地》，提供架構清晰的影片、講義與判讀 Roadmap，更在實體課中採取小班制問答教學。在課堂上，沈教授總是滿懷熱忱，以一個個真實的急診與病房案例引導我們思考，也叮嚀我們腦中風的病患分秒必爭，及早診治非常重要。當我們答對時，老師會不吝給予肯定與鼓勵；當我們答錯或陷入沉默時，老師還能看出我們的的盲點，把Harrison’s和Robbins中的精華，用圖文並茂的方式，告訴我們病生理機轉，讓我們不用死記硬背。這種從臨床主訴尋找影像特徵，進行病理推導及治療決策過程，讓原本黑白的CT影像變得生動。

透過回答問題、作業和小考，我有很多機會嘗試自己判讀、思考鑑別診斷的邏輯，回去翻講義和筆記比對，加深了我不少印象，這樣的教學方式，讓我收穫滿滿。特別感謝沈教授用心批改我們的作業和小考，一項項給予具體的建議與指導，讓我知道如何改進。這兩週的學習，讓我比較不害怕看影像，未來在實習時，我會多加應用沈教授所傳授的判讀指引及臨床推理邏輯。非常幸運能在Clerk 階段遇到沈教授，謝謝老師的悉心教導！